ENTREVISTA.
1. ¿Qué es el mieloma múltiple?
El mieloma múltiple es un tipo de cáncer que surge de las células plasmáticas. En condiciones normales, estas células ayudan a combatir las infecciones mediante la producción de proteínas que se conocen como anticuerpos. Los anticuerpos encuentran a los gérmenes y los atacan. Cuando alguien tiene mieloma múltiple, las células plasmáticas tumorales se acumulan en la médula ósea, un tejido que se encuentra adentro de los huesos, donde se producen las células sanguíneas. En la médula ósea, las células plasmáticas malignas desplazan a las células sanguíneas sanas y en lugar de fabricar anticuerpos útiles producen proteínas que no sirven y que además pueden generar daño.
2. ¿Cuántas personas sufren mieloma múltiple en la Argentina y en el mundo? ¿Dentro de los tumores oncohematológicos qué lugar ocupa?
El mieloma múltiple es una enfermedad poco frecuente que afecta a una cada dos mil personas y a aproximadamente a 230.000 personas en todo el mundo. No es tan común como los cánceres de mama, colon, pulmón o próstata, pero es el segundo cáncer sanguíneo más frecuente después de los linfomas no Hodgkin. La incidencia aumenta con la edad, por lo que se lo considera una enfermedad típica de personas adultas y es más frecuente en varones que en mujeres. En Europa se diagnostican de 4 a 6 casos entre 100 000 personas cada año. En Argentina, hay alrededor de 1300 nuevos casos por año.
3. ¿Cuáles son los primeros síntomas del mieloma múltiple que deberían alertar a los pacientes y médicos?
El motivo más frecuente por el que se llega al diagnóstico de mieloma es el dolor óseo, fundamentalmente en la región lumbar y en la zona baja de la espalda. Otras manifestaciones posibles son la anemia, la fatiga o el cansancio. Aunque en menor medida, también puede llegar a producir insuficiencia renal o una elevación del calcio en sangre. Además de los dolores físicos provocados por la enfermedad, es habitual que los pacientes sufran diversas infecciones como consecuencia de un sistema inmunitario debilitado. Como los síntomas pueden ser inespecíficos, el diagnóstico puede retrasarse, lo que puede a su vez demorar el inicio de un tratamiento eficaz.
4. ¿Está indicado realizar algún estudio en un paciente sin síntomas como ocurre por ejemplo con el tumor de mama, colon y próstata?
No, ninguna guía nacional ni internacional recomienda el estudio de gammapatías monoclonales en la población general. Más aún, si bien se reconoce que existe cierta carga genética en esta patología, tampoco se recomienda el screening en los familiares de pacientes con mieloma múltiple sin síntomas.
5. ¿Cómo se realiza el diagnóstico del mieloma múltiple?
En ocasiones el diagnóstico de mieloma múltiple pude ser un hallazgo a partir de un análisis de sangre rutinario. En otros casos, los síntomas pueden hacer que el médico tratante solicite análisis especialmente dirigidos para detectar el mieloma múltiple.
El diagnóstico requiere la confirmación de la presencia en la sangre y/o en la orina de la proteína monoclonal anormal, así como también de las células plasmáticas malignas en la médula ósea (con una biopsia o una punción de la médula). También debe hacerse una evaluación del estado de los huesos con tomografía, PET-TC o Resonancia Magnética ya que suelen ser un sitio de afectación frecuente de la enfermedad. Una vez confirmada la enfermedad debe evaluarse si el paciente requiere iniciar tratamiento o no.
6. ¿Qué información deberían conocer las personas sobre los factores de riesgo del mieloma múltiple?
Las causas del mieloma múltiple no están claras. Se sabe que es más frecuente en hombres y en personas adultas (suele diagnosticarse alrededor de los 60-65 años). A diferencia de otros tumores (como ocurre con el tabaco y el cáncer de pulmón), en el mieloma múltiple no está demostrada la asociación con un tóxico en particular.
7. ¿Considera usted que la sospecha y el estudio inicial debe realizarlo el médico especialista en clínica para luego derivarse al estudio hematológico? ¿O por el contrario se debe recurrir en primera instancia al hematólogo?
El diagnóstico de mieloma múltiple requiere del estado de alerta de distintos profesionales de la salud: desde el bioquímico que puede detectar niveles alterados de proteínas, calcio o anemia en un estudio de sangre de rutina, o el especialista en diagnóstico por imágenes, que puede identificar lesiones óseas que le llamen la atención, hasta el clínico de cabecera o infectólogo, que sospeche ante infecciones repetidas una enfermedad oncohematológica. Siempre que haya sospecha de mieloma múltiple es conveniente derivar al paciente para que sea evaluado por un hematólogo quién guiará el procedimiento diagnóstico, definiendo cuáles son los estudios necesarios y si eventualmente es necesario un tratamiento.
En el mieloma, la sospecha temprana y la derivación oportuna al hematólogo previenen las complicaciones características de la enfermedad como la insuficiencia renal y las fracturas óseas. El diagnóstico precoz hace que el tratamiento sea mucho más eficaz permitiendo reducir las complicaciones y mejorando la supervivencia.
8. ¿Qué opciones de tratamiento están disponibles en Argentina para los pacientes con mieloma múltiple?
El tratamiento del mieloma múltiple ha avanzado en los últimos años, mejorando sustancialmente las expectativas de los pacientes. Hasta el año 2000 sólo disponíamos de quimioterapia para ofrecerles a nuestros pacientes. Ese año se produjo un cambio radical en la historia del mieloma con la aparición de la Talidomida, un agente inmunomodulador, que sin ser quimioterapia demostró una actividad sin precedentes contra este tumor. A partir de ahí y hasta el día de hoy se han aprobado múltiples fármacos: inmunomoduladores de segunda y tercera generación, inhibidores de proteosoma (Bortezomib, Carfilzomib e Ixazomib) y anticuerpos monoclonales. Esto mejoró los resultados en la primera línea de tratamiento y la sobrevida de los pacientes. Actualmente tenemos distintas alternativas para poder combinar y secuenciar el tratamiento ante la recaída de la enfermedad.
La mayoría de las drogas para mieloma múltiple que fueron surgiendo y fueron aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han recibido posteriormente la aprobación en nuestro país por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Esto permite que nuestros pacientes tengan acceso a tratamientos óptimos, que en la mayoría de los casos son los mismos que recibirían en cualquier otra parte del mundo.
9. ¿En qué consiste el tratamiento del mieloma múltiple?
El tratamiento del mieloma múltiple es necesario cuando la enfermedad produce síntomas tales como: anemia, lesiones en los huesos, aumento del calcio en sangre o insuficiencia renal. El tratamiento habitualmente combina drogas con diferentes mecanismos de acción para atacar a la enfermedad por distintos frentes y evitar la aparición de resistencia y en algunos casos incluye el trasplante autólogo de médula ósea.
Si bien los tratamientos varían de acuerdo a las drogas elegidas, en líneas generales el paciente lo realiza por vía ambulatoria o a lo sumo debe concurrir a un hospital de día unas horas una vez a la semana para aplicarse medicación por vía endovenosa. Los efectos adversos suelen ser leves y manejables con ajustes de dosis.
10. ¿Hay nuevos tratamientos o ensayos clínicos prometedores que se estén desarrollando actualmente?
Efectivamente, existen nuevos tratamientos y ensayos clínicos prometedores. El campo de investigación en esta patología se ha desarrollado notablemente en las últimas dos décadas. Desde el año 2000 a la fecha se han aprobado 17 fármacos nuevos para el tratamiento del mieloma múltiple, lo que permite distintas combinaciones de acuerdo a las características y necesidades del paciente y a su enfermedad. En la actualidad la inmunoterapia parece marcar el camino para mejorar los resultados de tratamiento en todos los tumores, entre ellos el mieloma múltiple. La inmunoterapia (con drogas o anticuerpos monoclonales) utiliza el sistema inmunitario del paciente para luchar contra el cáncer e interfiere con la habilidad de las células cancerosas para escapar a la respuesta de defensa del organismo.
En nuestro país existe la posibilidad de ingresar a ensayos clínicos. Actualmente hay 5 ensayos disponibles en curso para evaluar el uso de nuevas moléculas. El ingreso a un ensayo clínico es una alternativa especialmente interesante en pacientes de riesgo con múltiples recaídas que debe discutirse con el médico hematólogo tratante.
11. ¿Cómo afecta el mieloma múltiple la calidad de vida de los pacientes y sus familias?
El paciente con mieloma múltiple no sólo tiene que convivir con las dolencias propias de la enfermedad y las implicancias del tratamiento en su vida cotidiana sino también con la incertidumbre de no saber cuándo se producirá una recaída y con la aceptación de la idea de convivir con una enfermedad oncológica con un curso crónico. Por este motivo, además del tratamiento, que se reajusta en función del avance de la enfermedad, es fundamental ocuparse del estado emocional a través de una red de apoyo formada por los mismos familiares y equipos interdisciplinarios que incluyan psicólogos y asociaciones de pacientes.
Los médicos que asistimos pacientes con enfermedades oncológicas tenemos que tener siempre presente que el dolor y el miedo generan muchas veces confusión en los pacientes, por lo debemos darles el tiempo y el espacio para poder manifestar sus inquietudes, sus sensaciones y sobre todo, sus preferencias.
12. ¿Cuáles son los principales desafíos que enfrentan los pacientes con mieloma múltiple en Argentina para acceder a un tratamiento adecuado?
Existen dificultades que son propias del sistema de salud y que plantean en ocasiones problemas para acceder a los tratamientos y luego dificultades propias del paciente, sus comorbilidades, su medio social y el impacto en su vida cotidiana y laboral, que pueden conspirar contra la adherencia y el cumplimiento del tratamiento.
13. ¿Existen investigaciones o proyectos específicos en Argentina que se centren en mejorar el tratamiento o la comprensión del mieloma múltiple?
Como señalamos antes, afortunadamente en nuestro país la investigación ha crecido en los últimos años y hay en la actualidad ensayos clínicos abiertos que evalúan drogas en pacientes con mieloma. Además, existe el Grupo de Tratamiento de Hemopatías Malignas (GATLA) que es un equipo de profesionales dedicados a la investigación y desarrollo de terapias de enfermedades oncohematológicas y tiene una subcomisión especializada en mieloma múltiple. Desde ahí se investiga y se relevan datos de la patología en nuestro país, para intentar identificar dificultades y mejorar la situación de los pacientes. Otro aspecto fundamental son las organizaciones y grupos de pacientes. La más importante es la Fundación Argentina de Mieloma creada en 2007 a través de la iniciativa de pacientes y de sus familiares con el objetivo de ayudarse a transitar la enfermedad y su tratamiento de la mejor manera. La Fundación promueve acciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes, ofrece apoyo a pacientes y familiares y promueve el respeto de los derechos de los pacientes y los profesionales (www.mieloma.org.ar).
Dr. Federico Luis Manciola
M.P. 116.326
Especialista jerarquizado en Hematología
Lugar de trabajo:
Hospital San Martín de la Plata – Consultorio de gammapatías monoclonales
Instituto del Diagnóstico de La Plata
Instituto de Diagnóstico Cardiovascular de La Plata
Equipo de Comunicación en Promoción y Prevención de la Salud - Portal Comunidad AMP – Agremiación Médica Platense.
"JUNTOS FORTALECIENDO LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD”