Cada 8 de septiembre se conmemora en todo el mundo el día de la Fibrosis Quística, una de las enfermedades genéticas potencialmente letal más frecuente.
Se estima que es Argentina hay una incidencia entorno a uno de cada 7 mil nacimientos, mientras que una de cada 40 personas son portadoras sanas de la enfermedad. Si bien la gran mayoría de los pacientes son niños y adolescentes, cada vez más hay adultos como consecuencia de la mejoría en el diagnóstico y los nuevos tratamientos.
Hablamos con el médico agremiado de la Agremiación Médica Platense, Federico Alaimo, Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital San Martin de La Plata, quien se encuentra a cargo de la Unidad de Atención de FQ de Adultos y nos contó todo sobre esta patología.
1. ¿Qué es la Fibrosis Quística?
La fibrosis quística es una enfermedad genética con herencia autosómica recesiva y tiene una relativa baja frecuencia. Entra dentro de lo que se denomina enfermedades raras. Se estima que en Argentina ocurre 1 caso cada 7 mil nacimientos y existen actualmente 2.500 a 3.000 casos. Hay un registro provincial y otro nacional donde se cargan los pacientes, pero se concibe que existe un subregistro por falta de diagnóstico.
La enfermedad se expresa más en la raza blanca (caucásicos) esto tiene que ver con la frecuencia de la mutación del gen que expresa la enfermedad. Argentina se encuentra un poco por debajo en su frecuencia en relación a países como Irlanda, Inglaterra, Estados Unidos, donde suele darse la enfermedad mucho más. A diferencia de continentes como África y Asia donde la enfermedad es muy rara.
2. ¿Qué mitos o malentendidos sobre la fibrosis quística persisten en la sociedad, y cómo podemos abordarlos?
Eventualmente no es una enfermedad que tenga mucho estigma sobre ella porque es poco conocida, quizás, si puede pasar en la comunidad médica que haya un pre concepto de una enfermedad con una mortalidad muy alta en las primeras etapas de la vida, algo que afortunadamente ha dejado de pasar pero que fue frecuente en las décadas del 70, 80 y 90.
Los avances de los tratamientos y diagnósticos han permito mejorar en forma sustancial la expectativa de vida, quizás uno podría decir que dentro del mito de algo negativo, está la idea de que es una enfermedad con un curso mortal.
3. ¿Cuáles son los principales signos y síntomas de la fibrosis quística que los padres o médicos deben tener en cuenta?
En relación a los síntomas o signos de la enfermedad, deberíamos agruparlos según la población, como es una enfermedad que se tiene desde el nacimiento, de acuerdo al grado que manifieste la enfermedad por el tipo de mutación, que hace que haya formas leves y severas, en general, el diagnóstico precoz implica reconocerla en las primeras etapas de la vida.
Hay veces que se manifiesta claramente por ciertos síndromes al nacimiento, como el ileo meconial, o como un paciente con retraso de crecimiento o un paciente, o que tose mucho y tiene cuadros bronquiales reiterados a temprana edad. Si uno encuentra alguno de estos síntomas, debería sospechar la Fibrosis Quística.
En el caso del adulto, cuando la enfermedad llega sin diagnóstico, en general son pacientes catalogados como asmáticos o con bronquitis a repetición, o con un diagnostico mas preciso como bronquiectasias, pero sin vincular este trastorno a la enfermedad de base. En general los pacientes adultos llegan con menos afectación digestiva, no tienen alteración nutricional, bajo peso, y por eso puede pasar que el diagnóstico no se haga en etapas tempranas.
Podemos resumir los más frecuentes, son aquellos de la esfera respiratoria: sinusitis crónica, bronquitis a repetición, neumonías, hemoptisis (expectoración con sangre) y a veces el neumotórax como una presentación algo avanzada. En la esfera digestiva el paciente puede presentar bajo peso o diarreas crónicas y mal olientes (esteatorrea) por insuficiencia pancreática exocrina.
4. ¿Cómo ha mejorado el diagnóstico precoz de la fibrosis quística en Argentina en los últimos años?
En Argentina desde el 2007, a partir de la ley 26279 se hace en forma obligatoria, el screening o tamizaje neonatal, conocido como la prueba del talón, donde se buscan enfermedades congénitas, entre ellas la fibrosis quística. Eso ha permitido un diagnóstico precoz en un gran número de casos que quizás antes se perdían, si bien tiene algunos falsos negativos, el screening positivo hace que se enciendan las alarmas y el paciente sea derivado a un centro de fibrosis quística pediátrica donde se hace la confirmación diagnóstica, que eso tiene en general dos pasos, uno de los más sencillos es el test del sudor, que es una determinación de los iones cloro y sodio, en el la cual el sudor es estimulado a través de una prueba de pilocarpina y con esos resultados, si el cloro está por encima de 60 se considera diagnóstico de Fibrosis Quística.
La otra prueba que es esencial es la determinación de las mutaciones del gen causante, que se dividen en 6 clases siendo la mas común la DF508 que una forma severa, esto tiene una importancia muy alta en estos tiempos, porque además de confirmar el diagnostico en casos de test de sudor dudosos permite genotipificar y dar cierto valor pronóstico a partir de la mutación detectada, en la actualidad con el desarrollo de nuevas drogas dirigidas al defecto genético el paciente puede recibir un tratamiento específico que ha cambiado el pronóstico y la evolución de los pacientes con Fibrosis Quística.
5. ¿Cuáles son los avances más recientes en el tratamiento de la fibrosis quística que podrían mejorar la calidad de vida de los pacientes?
En cuanto a la expectativa de vida a nivel mundial, en países como Inglaterra, con el mejor tratamiento disponible en la actualidad, se acercaba a los 38 años promedio, y con la terapia moduladora de alta eficacia, ya está estimada una expectativa de vida cercana a los 50 años, sin tener en cuenta el uso de los nuevo y mas eficaces moduladores. En Argentina lamentablemente estamos por debajo de esa media, venimos detrás de los países más desarrollados y la expectativa de vida media oscila alrededor de los 30 años, datos estimados y sin medir aun el impacto de los moduladores.
En relación a los tratamientos disponibles, tenemos la suerte de que se disponga de todo lo que hay en el mundo para tratar a un paciente con fibrosis quística, esto va desde la terapia nebulizada, broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos inhalados, el reemplazo de las enzimas pancreáticas para aquellos pacientes con insuficiencia, polivitamínicos, suplementos nutricionales y también afortunadamente podemos contar con la terapia moduladora del CFTR, de alta eficacia, para todos los pacientes que sean candidatos elegibles de este tratamiento.
6. ¿Cómo afecta la fibrosis quística la vida cotidiana de los pacientes y sus familias?
La enfermedad afecta tanto a pacientes como a sus familias, de forma significativa a partir del diagnóstico porque más allá de ese pronostico inicial que es preocupante, que en algunos casos se planteaba como ominoso y que afortunadamente ha cambiado, obliga al paciente y su familia a adaptar a una estrategia terapéutica de seguimiento, controles clínicos y tratamientos diarios con terapias nebulizadas y kinesiología respiratoria que les demanda mucho tiempo.
Es crucial que el paciente tenga un sostén familiar, que en general son los padres, abuelos, tíos que le den apoyo y favorezcan la adherencia a la gran cantidad de tratamientos que debe hacer el paciente a diario, porque esto no es un tratamiento de unos días, es un tratamiento prolongado. Afortunadamente, gracias a los moduladores empieza a existir evidencia medica que habilitaría a reducir esa carga de tratamiento, porque los pacientes al disminuir sustancialmente el volumen de secreciones bronquiales deciden por su cuenta hacer menos nebulizaciones y se está viendo ya en ensayos clínicos que esto no los impacta negativamente.
7. ¿Qué medidas preventivas o de detección temprana pueden ayudar a mejorar el pronóstico de los pacientes?
Como expresamos en relación a las medidas de detección temprana, el mejor método de prevención es el screening neonatal que permite el diagnóstico precoz en una gran cantidad de casos a partir de introducir al paciente con un tamizaje positivo en un algoritmo diagnostico que lleva generalmente a su confirmación.
Esa es la principal de las medidas que han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes, después se recomienda fuertemente que los pacientes sean atendidos y seguidos en centros con experiencia, los cuales hay en la ciudad y en el país, equipos multidisciplinarios, que abordan todos los aspectos del paciente, neumólogos, kinesiólogos, nutricionistas, endocrinólogos, psicólogos que mejoran el tratamiento y evolución de los pacientes.
El consejo genético a los padres también es una medida recomendable ya que el riesgo de una pareja de portadores sanos de tener un hijo con la enfermedad es del 25% en cada concepción.
Obviamente como pacientes de riesgo que son por su patología crónica respiratoria otras medidas de prevención apuntan a la vacunación, antigripal, covid, antineumococica, etc.
Por último, aquellos pacientes con más afectación, puede requerir ser incluidos en programas de rehabilitación, esto es muy importante porque los pacientes fibroquísticos por una cuestión infectologica tienen una estrategia de separación, no pueden compartir un mismo espacio, consultorio, ámbito con otros, se debe disminuir al máximo el riesgo de infección cruzada, esto es que se lleven un germen que no tienen porque lo porta otro paciente.
8. ¿Qué avances recientes en la investigación de la fibrosis quística están generando expectativas para nuevos tratamientos?
Pata destacar como gran avance en el 2012 la aparición de la primera molécula moduladora del CFTR, o sea de la proteína defectuosa y con ello empezó un nuevo camino. Esta droga podía ser indicada solo en un 2 o 3 por ciento de los pacientes, dependiendo del tipo de mutación que portaban, pero en el 2019 después de algunas drogas intermedias llego la triple terapia moduladora que es de alta eficacia, que ha cambiado la evolución y pronóstico de los pacientes, esta medicación puede ser recibida por el 85 o 90 por ciento de los pacientes, esto depende un poco de la prevalencia de las mutaciones según la región. A partir de esto la gran mayoría de pacientes con FQ se está beneficiando significativamente de esta terapia que modifica el pronóstico y con ello la realidad de la enfermedad y cuanto mas precozmente se pueda introducir, que actualmente está autorizada en Estados Unidos a los 2 años de vida, en Argentina todavía a los 6 años, va a cambiar muchísimo el pronóstico porque es la primera droga que trata la causa de la enfermedad y no la consecuencia como lo hacen las nombradas anteriormente.
Sin embargo, aún queda este 10 – 15% de pacientes quienes no pueden recibir los moduladores porque sus mutaciones no son tratables con estas moléculas y ahí es donde está puesto el interés de la comunidad científica, en el desarrollo de la terapia génica, terapia que busque introducir una modificación al gen para que se produzca la proteína adecuada.
La expectativa de vida de los pacientes con esta enfermedad, pasó de ser menor a los 5 años en la década de los 40 y 50, acercándose a los 20 años en la década de los 90 y 2.000; y podemos decir que los que nacen en 2020 tienen una expectativa de vida que puede superar los 70 años según los cálculos de modelos matemáticos que se están haciendo en la actualidad en el Reino Unido.
Es una revolución que por suerte estamos asistiendo, los pacientes y sus familias son los protagonistas de ella al percibir los beneficios de estas terapias.
Dr. Federico Alaimo
Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital San Martin
A cargo de FQ de adultos
Equipo de Comunicación en Promoción y Prevención de la Salud - Portal Comunidad AMP – Agremiación Médica Platense.
"JUNTOS FORTALECIENDO LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD”